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辽源矿业(集团)有限责任公司梅河煤矿四井“9.28”机械伤害事故调查报告

稿件来源:吉林煤监局 责任编辑: 信息编辑员 发布时间:2016-11-22 点击数: 【字号: 打印本页

  2016年9月28日12时30分,辽源矿业(集团)有限责任公司梅河煤矿四井11101-2备用采煤工作面下出口发生一起机械伤害事故,造成1人死亡,直接经济损失65万元。
  事故发生后,依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》和《煤矿安全监察条例》等有关规定,成立了由吉林煤矿安全监察局辽源监察分局正处级监察专员、副局长王炎君任组长、梅河口市安全生产监督管理局、梅河口市工信局(行业管理部门)、梅河口市监察局、梅河口市总工会、梅河口市公安局等部门人员参加的辽源矿业(集团)有限责任公司梅河煤矿四井“9.28”机械伤害事故调查组(以下简称事故调查组),并邀请了梅河口市人民检察院派员参加。
  事故调查组经过现场勘察、调查取证、收集相关资料和技术分析,查清了事故发生的经过、原因,认定了事故性质和责任,提出了对事故单位及有关责任人员的处理建议和事故防范措施建议。现将有关情况报告如下:
  一、事故单位概况
  (一)事故矿井概况
  1.梅河煤矿基本情况
  梅河煤矿隶属辽源矿业(集团)有限责任公司,地处梅河口市红梅镇境内。该矿始建于1966年,共有六对井口,核定能力397万吨/年。现有二、四井共两对井口,核定能力为142万吨/年。
  2.梅河煤矿四井基本情况
  辽源矿业(集团)有限责任公司梅河煤矿四井,位于梅河口市红梅镇,隶属于梅河煤矿,四井距矿本部5km,矿区铁路专用线与沈吉线黑山头火车站相连,距梅河口市火车站15km。
  梅河煤矿四井属于国有重点,矿井于1974年1月建井,1979年10月1日移交生产,原设计生产能力为21万吨/年,后经采煤方法、运输系统、通风系统改造,2016年矿井核定生产能力为50万吨/年。矿井开拓方式为片盘斜井,两条斜井入风,一条立井回风;主要生产水平布置在-300m水平;11101采区为下山开采,布置11101-1采煤工作面和11101-2备用采煤工作面,11101-1采煤工作面开采走向剩余55m,工作面长度34.5m;11101-2备用采煤工作面走向长度155m,工作面长度26.5m。
  矿井持有采矿许可证、安全生产许可证、矿长安全资格证及工商营业执照,均在有效期内。现有职工704人,下设通风、采煤、掘进、机电、运输、巷修等段队,安全管理机构健全。
  (二) 事故地点概况
  发生事故的地点为-348m水平11101-2备用采煤工作面下出口处,该处巷道宽度3.8m、高度3.0m,采用锚网、锚索及U型钢棚联合支护。该工作面尚未安装综采设备,正在安装端头支护,端头支护由四部迈步支架组成,现已安装三部。其中远离工作面左侧的迈步支架已接顶,支架上部由两根钢丝绳扣栓在U型钢棚上,支架与巷道帮之间,紧靠巷道堆放了一摞0.65m高的刮板输送机机槽。
   二、事故发生经过、抢救过程及善后处理情况
  (一)事故发生经过
  2016年9月28日白班,梅河煤矿机电总厂当班安装迈步支架共出勤14人,副厂长王成组织召开班前会,并布置工作任务,其主要工作是去梅河煤矿四井11101-2备用采煤工作面下出口处安装迈步支架。开完班前会后,工人在王成带领下,一同坐班车从机电总厂去梅河煤矿四井。
  大约9时30分到达工作面下出口后,在井下现场共分两组作业,其中一组由班长范秀峰负责,带领姜海涛、白俊杰、王刚、魏振博等四人,副厂长王成监督这组人员作业;另一组由班长李延海负责,带领其余六人作业,车间主任刘景春监督这组人员作业。范秀峰带领四名工人在工作面运输顺槽远离工作面的一侧(外侧)作业,李延海带领张井军等六名工人在运输顺槽靠近工作面的一侧(里侧)作业。范秀峰等人先安装迈步支架底座,之后组装液压柱。做完这些工作后,副厂长王成带领五名作业人员开始吊装外侧迈步支架的顶梁。12时多,王成先将在现场指挥的带班矿长盛有财等人喊出作业区域内,然后分成两组吊装顶梁。范秀峰、白俊杰和姜海涛一组,王成、魏振博和王刚一组,先在顶梁两端分别绑上钢丝绳扣,然后使用起重机(手拉葫芦)起吊顶梁,当顶梁靠近工作面的一端吊过液压柱的高度时,顶梁突然摆动,将站在巷道一侧堆放的刮板输送机机槽上的张井军碰伤。
  (二)事故抢救过程
  事故发生后,王成立即过去察看,招呼张井军,张井军没有说话。王成让邵伟和高元忠搀扶张井军到旁边坐下,这时,在附近的带班矿长盛有财看到这一情况后,立即向矿调度室汇报,并安排工人用锚杆、金属网做成担架,将张井军抬上人车运至地面,送往梅河口市中心医院,经抢救无效,于9月28日16时20分死亡。
  (三)事故善后处理情况
  事故发生后,辽源矿业(集团)有限责任公司梅河煤矿将事故情况通知遇难者家属,并按照有关规定积极开展善后处理工作,善后处理工作已经结束。
  三、事故原因
  (一)直接原因
  作业人员在采煤工作面下出口安装迈步支架,起吊顶梁过程中,顶梁倾斜、摆动,将违章进入作业区域的张井军撞伤致死。
  (二)间接原因
  1.现场安全管理混乱,监督不严格。一是未严格按照《四井11101区2层安装迈步支架安全措施》的要求,在安装迈步支架过程中,设专人进行警戒,专人观察支架的状态;二是作业人员未按措施要求,违章进入作业危险区域内;三是现场工作指挥不力,未充分发挥班组作用,管理责任落实不明确;四是现场领导干部监督检查不力,带班井长、带班矿长均在现场,未发挥带班作用;五是作业现场分两组平行作业,责任分工不明确,安全管理不到位。
  2.安全培训、教育工作不到位。一是机电总厂工人到矿井作业,业务保安培训、教育不够,安装迈步支架的工人由多个车间人员组成,部分人员安全业务知识和现场工作经验匮乏;二是矿井对机电总厂工人的安全培训、教育也不够,致使职工安全意识淡薄,安全思想不牢;事故发生前,作业人员违章进入作业危险区域内,没有人发现并制止,未做到自我保安和相互保安。
  四、事故性质
  经调查认定这是一起责任事故。
  五、事故类别
  其他事故。 
  六、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
  (一)对事故有关责任人员的处理建议
  1.张井军,群众,辽源矿业(集团)有限责任公司梅河煤矿机电总厂工人。违章进入起吊迈步支架的作业区域内,对这起事故负有直接责任,因在事故中死亡,免于追究。
  2.范秀峰,群众,辽源矿业(集团)有限责任公司梅河煤矿机电总厂班长。未严格按规程措施要求进行现场管理,对这起事故负有重要责任,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一款第(一)项的规定,建议给予警告、并处罚款三千元的行政处罚。
  3.王成,中共党员,辽源矿业(集团)有限责任公司梅河煤矿机电总厂副厂长,当班带班领导。未严格按规程措施要求进行现场管理,现场指挥不力,对这起事故负有重要责任,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一款第(一)项的规定,建议给予警告、并处罚款五千元的行政处罚。
  4.杜景发,中共党员,辽源矿业(集团)有限责任公司梅河煤矿四井安全井长,当班井带班领导。现场安全监督检查不到位,对这起事故负有重要责任,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一款第(一)项的规定,建议给予警告、并处罚款三千元的行政处罚。
  5.盛有财,中共党员,辽源矿业(集团)有限责任公司梅河煤矿开拓掘进副矿长,事故当班矿带班领导。现场监督管理工作不到位,对这起事故负有重要责任,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一款第(一)项的规定,建议给予警告、并处罚款三千元的行政处罚。
  6.马德斌,中共党员,辽源矿业(集团)有限责任公司梅河煤矿机电总厂厂长,负责机电总厂的全面工作,是安全生产第一责任者。安全教育工作不到位,对这起事故负有重要责任,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一款第(一)项的规定,建议给予警告、并处罚款三千元的行政处罚。
  7.段俊杰,中共党员,辽源矿业(集团)有限责任公司梅河煤矿机电副矿长,分管机电总厂工作。业务保安培训、教育工作不到位,安全管理工作不到位,对这起事故负有重要责任,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一款第(一)项的规定,建议给予警告、并处罚款二千元的行政处罚。
  8.韩玉红,中共党员,辽源矿业(集团)有限责任公司梅河煤矿安全副矿长,分管全矿的“一通三防”和安全培训教育工作,安全教育工作不到位,安全管理工作不到位,对这起事故负有重要责任,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一款第(一)项的规定,建议给予警告、并处罚款二千元的行政处罚。
  建议参照《安全生产领域违纪行为适用《中国共产党纪律处分条例》若干问题的解释》和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》对上述党员干部中存在违纪行为的给予党政纪处分。
  (二)对事故责任单位实施行政处罚的建议
  辽源矿业(集团)有限责任公司梅河煤矿,在安装迈步支架过程中,安全管理工作不到位,安全教育工作不到位,致使发生事故。依据《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》第十四条的规定,建议罚款35万元。
  七、事故防范措施建议
  1.严格安全技术措施的编制、审批和贯彻落实工作,对安全措施要严格执行,确保每项措施落实到位,保证作业人员的安全。
  2.在特殊危险作业过程中,要设专人警戒,防止无关人员进入作业现场,现场管理人员也要认真观察现场人员作业状态,发现有人进入作业现场时及时制止或停止作业。
  3.要充分发挥管理人员的现场管理作用,尤其是要落实班组长的现场管理责任,充分发挥风险识别和风险预控能力。
  4.带班领导加强安全管理工作力度,要认真检查各环节、各地点、各岗位的安全状况,尤其是隐蔽致灾因素,发现安全生产隐患,要及时采取有效措施,及时消除;加强带班领导的作业现场隐患排查治理工作力度,使其真正发挥带班作用。
  5.两个以上单位在同一区域内作业时,必须明确安全责任,由上一级领导负责协调好安全生产各环节的工作。
  6.加强对职工的安全教育和培训,特别是职工的业务培训,保证职工掌握从事行业的业务技能和安全知识;增强职工安全意识,筑牢安全思想,提高职工自我保安和相互保安能力。
  7.加强现场领导的应急处置能力,每项作业都要保证在安全的情况下进行,真正做到不安全不生产。

                    辽源矿业(集团)有限责任公司梅河煤矿四井“9•28”机械伤害事故调查组     
                                二0一六年十月二十一日
 

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